La chirurgie rhinosinusienne assistée par ordinateur

Résumé

La navigation assistée par ordinateur (NAO) est un outil précieux pour une meilleure localisation anatomique au cours de la chirurgie sinusienne dans ses indications « à risques » : maladies inflammatoires extensives, révisions de cavités sinusiennes, chirurgie du sinus frontal, de l’ethmoïde postérieur, du sphénoïde et des tumeurs nasosinusiennes. Deux systèmes de navigation sont commercialisés, basés sur une technologie de détection électromagnétique ou infrarouge dont le bon fonctionnement dépend d’une calibration optimale. La NAO ne représente qu’une aide à la localisation, complémentaire de l’endoscopie à laquelle elle ne doit se substituer. Elle permet au chirurgien rompu à la chirurgie endonasale de vérifier à tout instant le bien fondé de son repérage endoscopique et procure un confort « psychologique » appréciable dans une chirurgie difficile et parfois « stressante » dont les limites sont sans cesse repoussées.

Introduction

La chirurgie endonasale sous guidage endoscopique a été développée pour le traitement chirurgical des sinusites chroniques « à risque ». Même si la morbidité de la chirurgie endonasale est faible, les risques de complications graves existent du fait de la proximité anatomique entre cavités sinusiennes, nerf optique, artère carotide, dure-mère et cerveau. Ainsi, à côté du guidage endoscopique, il paraissait intéressant de pouvoir proposer aux chirurgiens une aide au repérage fondée sur l’imagerie médicale. Ces dix dernières années, différents systèmes de navigation assistée par ordinateur (NAO) ont été développés pour la chirurgie endonasale. Actuellement, plusieurs systèmes de navigation sont commercialisés pour cette chirurgie, basés sur une technologie de détection électromagnétique ou infrarouge. Quel que soit le système utilisé, la précision est de l’ordre du millimètre. La NAO très utile en chirurgie endonasale, fournit des informations supplémentaires par rapport à l’endoscopie permettant une meilleure localisation anatomique. Cependant, ces systèmes de navigation ne doivent pas être utilisés comme un moyen exclusif de repérage anatomique, ainsi les informations qu’ils fournissent doivent toujours être confrontées à celles de l’endoscopie. En effet, l’usage approprié des systèmes de NAO nécessite l’acquisition par le chirurgien des principes fondamentaux qui guident la technique. Cette connaissance permet ainsi de dévoiler les limites potentielles de la NAO et de minimiser les complications secondaires.

Historique

Les premiers outils de guidage ont été développés par les neurochirurgiens pour qui la précision du repérage anatomique est fondamentale. Dès les années 1970, des systèmes de repérage assisté par ordinateur ont été expérimentés pour réaliser des destructions focales cérébrales (chirurgie stéréotaxique) [1], [2], [3]. Ces systèmes utilisaient des cadres de référence fixés solidement à la tête du patient ainsi que la mise en place de marqueurs fiduciaires rendant la procédure très lourde pour des 

Principes des systèmes électromagnétiques et optiques

Les systèmes de repérage électromagnétique et optique permettent tous deux la détection en temps réel de la position d’un instrument dans un référentiel d’imagerie en trois dimensions. Ce référentiel d’imagerie (actuellement exclusivement tomodensitométrique) nécessite l’acquisition numérisée d’images TDM puis leur reformatage pour obtenir des séries de coupes dans les trois plans de l’espace. Grâce à une interface informatique, ce référentiel d’imagerie va être mis en correspondance avec un

Apport de la NAO dans la chirurgie des sinus

L’apport principal de la NAO est représenté par la possibilité de visualiser les cavités nasosinusiennes en trois dimensions, alors que l’endoscope ne donne qu’une représentation visuelle en deux dimensions. Ces informations anatomiques en 3D en comparaison avec les images scannographiques préopératoires donnent une notion de profondeur aux images fournies par l’endoscope et minimisent donc les erreurs de localisation du chirurgien. Les risques de complications majeures de la chirurgie

NAO, risque de complications de la chirurgie nasosinusienne et amélioration de la prise en charge chirurgicale

L’équipe de Lanza a récemment publié une analyse de la littérature sur 105 articles (de 1990 à 2006) afin d’évaluer :

• •l’apport de la NAO dans la diminution des complications sévères (orbitaires et cérébrales) ou modérées (hémorragie peropératoire) liées à la chirurgie nasosinusienne ;
• •si l’usage de la NAO améliore les résultats cliniques chez les patients [26].

Pour la première question posée, la plupart des travaux analysés concerne des séries d’une centaine de patients (dont les indications

Nouvelle génération de NAO: reconstruction des images en temps réel pour la chirurgie sinusienne

La NAO actuelle utilise des images préopératoires pour la reconstruction 3D et ne peux donc pas être mise à jour en cours d’intervention. L’unciformectomie, l’ouverture des cellules ethmoïdales et l’exérèse de la muqueuse ou du tissu tumoral peuvent modifier la position des repères anatomiques. L’imagerie peropératoire à l’aide d’un scanner dont les images sont transférées sur la NAO a récemment été évaluée par l’équipe de Kennedy au cours de reprise de cavités d’ethmoïdectomie ou de chirurgie

Conclusion

La NAO est une aide certaine pour la chirurgie des sinus. Elle permet au chirurgien rompu à la chirurgie endonasale de vérifier à tout instant le bien fondé de son repérage endoscopique et procure donc un confort « psychologique » appréciable dans une chirurgie difficile et parfois « stressante » . Cependant, la NAO ne représente qu’une aide à la localisation complémentaire de l’endoscopie à laquelle elle ne doit se substituer. Les différents systèmes disponibles permettent d’envisager

Conflit d’intérêt

Les auteurs n’ont pas transmis de conflits d’intérêt.

Références (51)

• L.A. Cala et al.Localisation of stereotactic radiofrequency thalamic lesions by computerised axial tomographyLancet(1976)
• E. Watanabe et al.Three-dimensional digitizer (neuronavigator): new equipment for computed tomography-guided stereotaxic surgerySurg Neurol(1987)
• J.A. StankiewiczComplications of endoscopic sinus surgeryOtolaryngol Clin North Am(1989)
• G. Olson et al.Image-guided functional endoscopic sinus surgeryOtolaryngol Head Neck Surg(2000)
• M.G. Dubin et al.Stereotatic computer assisted navigation: state of the art for sinus surgery, no standard of careOtolaryngol Clin North Am(2005)
• E.J. ReardonThe impact of image-guidance systems on sinus surgeryOtolaryngol Clin North Am(2005)
• R.B. McLaughlin et al.Clinically relevant frontal sinus anatomy and physiologyOtolaryngol Clin North Am(2001)
• F. Ung et al.Endoscopic frontal sinus obliteration: a new technique for the treatment of chronic frontal sinusitisOtolaryngol Head Neck Surg(2005)
• R. Sindwani et al.Impact of image-guidance on complications during osteoplastic frontal surgeryOtolaryngol Head Neck Surg(2004)
• C.A. Banks et al.Endoscopic closure of CSF rhinorrhea: 193 cases over 21 yearsOtol Head Neck Surg(2009)