A-t-on encore le droit de vie ? Entre société, politique et réalité : le rééducateur

Résumé

Notre société vieillit et légifère autour du bien vieillir. Cependant, nous avons des difficultés à prendre conscience de l’impact global du vieillissement et plus particulièrement en rééducation. Nous identifions ici un certain nombre d’axes de réflexion qu’il est urgent d’investir pour construire une réelle place à la rééducation gériatrique : Le rôle des rééducateurs dans la fragilité ; La place du rééducateur dans la filière gériatrique et le parcours de la personne ; La posture professionnelle et l’âgisme ; La dépendance ; L’ouverture à d’autres champs disciplinaires ; La recherche. Ces réflexions montrent à quel point les rééducateurs sont des acteurs essentiels d’un bien vieillir.

Summary

Our society is aging and passing laws around aging well. However, we have difficulty realizing the overall impact of aging and more particularly in rehabilitation. We identify here a certain number of lines of thought that it is urgent to invest in order to build a real place for geriatric rehabilitation: The role of the physiotherapists in frailty; The place of the physiotherapists in the geriatric sector; Professional posture and ageism; Dependence; Openness to other disciplinary fields; Research. The physiotherapists play an essential role in aging well.

En 1955, les Français pouvaient espérer vivre jusqu’à 67 ans. En 2070, ils vivront, selon les prévisions de l’Insee, jusqu’à 93 ans pour les femmes et 90 ans pour les hommes. D’ici 2030, les plus de 65 ans seront plus nombreux que les moins de 15 ans. Ces quelques chiffres, bien qu’un peu réducteurs, aident à appréhender la réalité démographique de la France d’aujourd’hui.

Ajoutons à cela que 30 000 personnes sont aujourd’hui centenaires en France, certains deviennent des « super centenaires », ils vivront au-delà de 110 ans. Il est difficile, face aux questions qui se posent, de ne pas se tourner vers Edgar Morin âgé de 103 ans, qui nous dit « Avoir 100ans, c’est entrer dans une terre très peu fréquentée. Je vis sans me faire aucune illusion. Pour moi, le mystère n’est pas la mort, c’est la vie ».

Alors que certains médias ont tendance à présenter la longévité comme un fardeau, il est important de rappeler qu’elle représente une chance pour toute la société ; et la réalité est que 80 % des plus de 80 ans en France vivent aujourd’hui autonomes à domicile. Et pourtant, un certain nombre de travaux nous montrent que les représentations de l’avancée dans l’âge sont dominées par l’image du vieillissement pathologique et de la dépendance. Ces représentations font le socle de l’âgisme au quotidien, sous la forme de comportements discriminatoires, d’attitudes et de préjugés sur cet âge de la vie, mais aussi de pratiques institutionnelles basées sur des stéréotypes. Le faible écho de la présence d’un nombre incroyable de personnes de plus de 95 ans qui se sont déplacés pour l’anniversaire du débarquement en Normandie montre que la révolution démographique que nous vivons est tantôt entourée de la plus grande indifférence, tantôt l’objet de tous les stéréotypes.

Il faut donc avoir recours à la loi. Entre les extrêmes, le législateur est donc intervenu ces dernières années, mais avec un processus lent, difficile et entaché d’une communication confuse. La confusion porte sur des calendriers législatifs et des thématiques qui concernent « le grand-âge » : loi sur la réforme des retraites, projet de loi sur une aide médicale active à mourir et la loi sur le bien vieillir et le grand-âge… Il existe un télescopage des enjeux sociétaux et politiques qui, d’un côté, valorise les seniors autonomes actifs et, de l’autre, stigmatise ceux devenus dépendants, précaires.

À cela s’ajoute la question du vieillissement des personnes en situation de handicap.

Là aussi, un débat marqué par une grande inertie dans les orientations et les décisions a émergé, ignorant souvent la vitesse de progression de l’espérance de vie des personnes concernées. Dans ce domaine, le brouillard reste épais, avec une mauvaise connaissance de ce qui est appelé parfois de manière pompeuse « le vieillissement précoce ». Le fonctionnement en tuyau des structures orientées handicap et celles orientées gérontologie perdure souvent et l’hybridation entre les deux milieux au cœur de l’évolution des pratiques demeure partielle.

Malgré cette progression difficile, la Loi pour « bâtir la société du bien-vieillir et de l’autonomie », promulguée le 8 avril 2024, a été publiée au Journal officiel du 9 avril 2024 [1].

Le premier volet de cette loi est la prévention de la perte d’autonomie et la lutte contre l’isolement.

Dans ce cadre, on peut noter la création d’un service public départemental de l’autonomie (SPDA) pour les personnes âgées et handicapées et leurs aidants, qui devrait permettre une simplification des parcours et un maintien à domicile dans de meilleurs conditions. On trouve également des mesures contre l’isolement social et, bien évidemment, le programme Icope qui concerne en premier lieu les rééducateurs pour le repérage de la fragilité. Il constitue un bon exemple de programme structuré de prévention de la fragilité et secondairement de la dépendance.

Le second volet concerne la maltraitance et les droits des personnes en établissement.

On y trouve des précisions sur la personne de confiance, et un droit absolu de recevoir une visite quotidienne est reconnu aux personnes en fin de vie ou en soins palliatifs, même en cas de crise sanitaire. Enfin, le droit pour les résidents en Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) d’accueillir leur animal de compagnie est également garanti, sous certaines réserves. Il est important de noter que les missions des mandataires judiciaires à la protection des majeurs sont précisées.

Au-delà de ces deux premiers volets, on trouve plus loin dans la loi des mesures en faveur des aides à domicile et de nombreuses dispositions traitent des EHPAD concernant, en particulier, l’information des usagers et des familles sur la qualité de la prise en charge des résidents, les règles relatives à la quantité et à la qualité nutritionnelle des repas proposés en EHPAD seront fixées par un cahier des charges établi par arrêté des ministres chargés des personnes âgées et de l’alimentation. L’objectif est de prévenir et de lutter contre la dénutrition ce qui est particulièrement important pour poursuivre des objectifs de rééducation.

La Loi contient un dernier volet sur l’habitat inclusif.

Dans ce contexte d’une société qui légifère autour du bien vieillir et qui, parallèlement, rencontre des difficultés à prendre conscience de l’impact du vieillissement : quelle place existe pour les rééducateurs et la rééducation gériatrique ?

Sans doute faut-il se rappeler que la rééducation gériatrique est une discipline jeune qui faisait il y a peu l’objet d’enseignements cachectiques. Aujourd’hui encore, l’aimantation de la kinésithérapie du sport caractérise les étudiants qui intègrent les instituts de formation en kinésithérapie. C’est le domaine qu’ils connaissent, là où les représentations sont fortes et positives. Par ailleurs, l’enseignement, construit sur un modèle biomédical, celui des maladies, rend difficile l’approche de la personne âgée polypathologique ou même de la fragilité. La personne âgée interroge et met en échec ; triste perspective pour le jeune rééducateur sauveur ! Mais le frein le plus important est peut-être celui de la prise en compte de la complexité à laquelle nous convoque la rééducation gériatrique. Une complexité faite d’une longue histoire bio-psychosociale et d’une intrication de facteurs qui ont des répercussions fonctionnelles d’une grande diversité.

Ainsi donc, nous voici confrontés à ce paradoxe : d’un côté une population âgée en attente de soin de qualité et de l’autre des rééducateurs qui détournent le regard.

Face à ce paradoxe, quelques axes très concrets méritent d’être réfléchis et investis.

Le rôle des rééducateurs dans le syndrome gériatrique qu’est la fragilité

La littérature sur la fragilité ne manque pas et cette littérature concerne largement les fonctions motrices. Le rééducateur peut trouver là tous les supports nécessaires pour la mise en place d’actions de prévention et de programmes de rééducation.

Une place dans la prévention certes, mais la prévention de quoi ? Il est bon de rappeler qu’on ne prévient pas le vieillissement mais bien certaines conséquences délétères du vieillissement susceptibles de faire le lit d’un vieillissement pathologique. Une multitude d’actions en rééducation entrent dans ce cadre, qu’il s’agisse de la prévention des chutes, de la préservation des automatismes moteurs, de la conversation de l’adaptation à l’effort et d’une contribution à maintenir la motivation à l’action.

Cette prévention concerne de très nombreuses personnes, y compris en prévention primaire, sans oublier les personnes qui rejoignent les résidences services et les résidences autonomie qui, cette fois, relèvent davantage d’une prévention secondaire.

La place dans la filière gériatrique et le parcours de la personne

La filière gériatrique a considérablement évolué, et modifie la place du rééducateur dans le parcours des personnes. Les professionnels doivent repenser leurs place et rôles au sein des instances compétentes Ainsi, la dépendance iatrogène, parfaitement identifiée dans les unités de médecine gériatrique aiguë, doit faire l’objet d’une prévention spécifique dans un temps court. Quelle évaluation, quelle rééducation ? Les réponses sont loin d’être homogènes.

Le SMR qui accueillent des personnes âgées polypathologiques, qui présentent parfois des troubles cognitifs, nécessitent des pratiques de rééducation interprofessionnelles.

Au domicile, où la personne âgée revient parfois après des soins ambulatoires, un accompagnement très spécifique est nécessaire [2].

Chacun de ces domaines, donné à titre d’exemple, impose une adaptation des pratiques, un ajustement des évaluations et un partage rigoureux des informations.

La posture professionnelle et l’âgisme

Nous l’avons vu, notre société est âgiste et plus particulièrement le monde du soin qui, au filtre du quotidien, finit par croire qu’il est normal d’être malade et dépendant après un certain âge [3]. Le rééducateur, chaque fois qu’il détermine un objectif, qu’il choisit un exercice et plus globalement qu’il s’adresse à une personne âgée malade, doit rester vigilant sur le regard qu’il porte sur cette personne. La présomption d’incompétence est le biais majeur observé lorsqu’il s’agit d’une personne âgée.

L’évolution des pratiques

Il ne s’agit pas en fait d’adapter les pratiques, mais de les faire évoluer en fonction des caractéristiques de la population. Cette évolution n’est possible que sur la base d’une bonne connaissance du vieillissement normal et du vieillissement pathologique. Parmi les connaissances nécessaires, citons la notion de réserves fonctionnelles. Les réserves fonctionnelles doivent être évaluées et renforcées face aux risques de décompensation. Cette notion est aujourd’hui définie et largement diffusée par l’OMS sous la forme de « capacité intrinsèque » (Fig. 1).

La dépendance

Suite aux scandales dévoilés dans les EHPAD, de nombreuses voix se sont élevées et de nombreux projets apparaissent pour modifier ces hébergements médicalisés, tant au plan architectural qu’au plan des organisations de travail et des intentions portées. Les rééducateurs seraient bien inspirés de s’inscrire dans ce courant afin de conserver toute leur place en termes de prévention tertiaire.

Dans les EHPAD en particulier, mais aussi à domicile, les rééducateurs sont confrontés à la dépendance où s’intriquent des aspects moteurs sensoriels et cognitifs. Là plus qu’ailleurs, il y a l’obligation de considérer les capacités intrinsèques, d’aider les personnes à trouver un sens au mouvement et d’agir auprès des équipes sur la qualité de vie, et ce, jusqu’au bout de la vie.

L’ouverture à d’autres champs disciplinaires

Les progrès incessants de notre médecine qui permet d’améliorer, voire de guérir nombre de malades, et qu’il ne s’agit pas de rejeter, ne doit pas faire oublier tout ce que sous-tend le prendre-soin [5].

Le vieillissement d’une part et la fréquence des maladies chroniques d’autre part, nous amènent à prendre en soin de plus de personnes vulnérables. Cette réalité nous demande d’associer à la fois les techniques les plus récentes et une approche humaniste sans que jamais ces deux volets ne s’opposent mais au contraire se complètent. Pour cela, les sciences humaines sociales nous offrent des champs de réflexion et des changements de regard.

La recherche

Ce sont bien évidemment les résultats de la recherche qui alimentent l’évolution des pratiques par deux voies distinctes : d’un côté la recherche interventionnelle et de l’autre la recherche plus fondamentale concernant les fonctions motrices et le vieillissement. Il faut en effet chercher à vérifier l’efficacité des prises en soin en particulier sur la fragilité, et mieux comprendre les effets de l’âge sur les mécanismes du mouvement. Cela nous permet de comprendre l’approche spécifique qu’il faut adopter pour mieux agir demain en particulier sur les mécanismes de compensation.

En conclusion, la rééducation gériatrique a de belles perspectives devant elle. Les rééducateurs sont des acteurs essentiels d’un bien vieillir.

Aux côtés de la Loi, n’oublions pas de conserver une vigilance éthique et de veiller à ce que les injonctions sociétales ne prennent pas le pas sur les conditions de consentement éclairé, de choix et de possibilités de chaque individu.

Déclaration de liens d’intérêts

L’auteure déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

1. [1]https://www.vie-publique.fr/loi/291928-loi-du-8-avril-2024-bien-vieillir-grand-age-et-autonomie-ehpadGoogle Scholar
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3. [3]M. Marquet, M. Boutaayamou, C. Schwartz, M. Locquet, O. Bruyère, J.L. Croisier, et al.Does negative information about aging influence older adults’ physical performance and subjective age?Arch Gerontol Geriatr, 78 (2018), pp. 181-189View PDFView articleView in ScopusGoogle Scholar
4. [4]M. Cesari, I. Araujo de Carvalho, J. Amuthavalli Thiyagarajan, C. Cooper, F.C. Martin, J.Y. Reginster, et al.Evidence for the domains supporting the construct of intrinsic capacityJ Gerontol A Biol Sci Med Sci, 73 (2018), pp. 1653-1660CrossrefView in ScopusGoogle Scholar
5. [5]J.P.H. PierronVulnérabilité. Pour une philosophie du soinPUF, Paris (2015)Google Scholar